Wann eine Gebärmutterentfernung sinnvoll ist

13.05.2019

Gynäkologische Chirurgie

Die Entfernung der Gebärmutter (Hysterektomie, Uterusexstirpation) zählt in der westlichen Welt zu den am häufigsten durchgeführten Operationen überhaupt. Die hohe Anzahl und die in den vergangenen Jahrzehnten mitunter recht leichtfertig gestellte Indikation für eine Hysterektomie – so wurde teilweise schon bei geringgradigen Veränderungen des Muttermunds eine Hysterektomie empfohlen – führten zu teils berechtigter Kritik. Durch die Etablierung weiterer Operations- und Behandlungsverfahren geht die Anzahl der Gebärmutterentfernungen in manchen Ländern leicht zurück bzw. stagniert auf hohem Niveau.

In etwa 90 Prozent der Fälle wird eine Hysterektomie aufgrund von gutartigen Erkrankungen bzw. Veränderungen der Gebärmutter durchgeführt. Allen voran stehen hier die Myome und der sogenannte Uterus myomatosus. Bei diesen gutartigen Veränderungen der Gebärmutter kommt es zu Geschwülsten aus Muskelzellen (Myome). Manche dieser gutartigen Tumore können enorme Grössen annehmen. Bei einem Uterus myomatosus besiedeln zahlreiche Myome die gesamte Gebärmutter; manch ein Uterus myomatosus kann somit enorme Grössen annehmen – z. T. die Grösse einer Gebärmutter am Ende der Schwangerschaft.

Blutungsstörungen und Schmerzen

Die zweite weitverbreitete gutartige Erkrankung des Uterus ist die sog. Adenomyose, auch besser bekannt als Endometriose der Gebärmutter. Bei dieser Erkrankung wandern Zellen der Gebärmutterschleimhaut ausserhalb der Gebärmutterhöhle in die Muskelschicht der Gebärmutterwand hinein. Diese Zellen treten dann meistens im Bauch- oder Beckenraum auf. Neben den Blutungsstörungen ist eine Adenomyose meistens sehr schmerzhaft und äussert sich durch klassische Unterbauchschmerzen, wie sie während der Mens auftreten. Die Länge und Stärke der Mensblutungen nehmen meistens ab ca. 40 Jahren zu und zwingen Patientinnen und Ärzte zum Handeln.

«Massive Blutungsstörungen, Unterleibsschmerzen, aber auch Harninkontinenz können ein Indiz für ein Problem sein.»

Auch Gebärmuttersenkungen oder therapieresistente Blutungen durch Polypen oder eine hyperaktive Schleimhaut des Uterus stellen häufige Indikationen für eine Hysterektomie dar. Nur bei 10 Prozent der operierten Frauen liegt eine bösartige Erkrankung – z. B. Gebärmutter(hals)krebs oder Eierstockkrebs vor. In seltenen Fällen kann es auch im Zuge eines geburtshilflichen Notfalls (z. B. bei starken, nicht beherrschbaren Blutungen) zu einer Entfernung des Uterus kommen. In solch akuten Fällen stellt die Hysterektomie die letzte Möglichkeit dar, um das Leben der Frau zu retten.

Behandlung bei Myomenund Endometriose des Uterus

Obwohl Veränderungen durch Myome und Endometriose prinzipiell gutartig sind, führen sie bei den betroffenen Frauen zu teils schweren, den Alltag massiv beeinträchtigenden Beschwerden, meistens aufgrund einer sekundären Anämie (Blutarmut), verursacht durch die Blutungen.
Dies äussert sich z. B. in folgenden Symptomen:

  • Verringerte körperliche und geistige Leistungsfähigkeit
  • Schwindel, Kopfschmerzen
  • Luftnot bei Belastung oder sogar in Ruhe
  • Beschleunigter Herzschlag, Herzklopfen, Ohrensausen
  • Blasse Haut und Schleimhäute

Eisenmangel und Hormonpräparate

Eine Blutarmut lässt sich meist relativ leicht, z. B. durch die Einnahme von Eisenpräparaten, ausgleichen. Liegen die Blutwerte bzw. Eisenwerte zu tief, kann es notwendig sein, den Patientinnen rote Blutkörperchen zu übertragen (Bluttransfusion). So wichtig die Bluttransfusionen für die Betroffenen sind, bergen sie doch gleichzeitig die Gefahr einer Eisenüberladung des Körpers. Menschen, die regelmässig Bluttransfusionen bekommen, erhalten damit auch jedes Mal eine grosse Menge Eisen. Der Körper kann Eisen nicht aktiv ausscheiden und auch nur in sehr begrenztem Umfang speichern. Wird die Speicherkapazität überschritten, kann freies Eisen schwere Schäden an inneren Organen verursachen. Auch Beschwerden durch Druck des Uterus oder der Myome auf die Harnblase (häufiges Wasserlassen in kleinen Mengen), den Enddarm (Verstopfung) oder die Beckennerven (Ischialgien, Rückenschmerzen) sind Indikationen für eine operative Behandlung. Durch die Einführung neuer Hormonpräparate bzw. der Hormonspirale sollte eigentlich die Indikation zur Hysterektomie vor allem bei Endometriose sinken. Auch Myome können gezielt per Bauchspieglung entfernt oder durch radiologische Verfahren (Embolisation) zerstört werden. Somit bleibt die Hysterektomie zur Behandlung von Myomen und Endometriose die letzte therapeutische Option.

Operative Verfahren zur entfernung der Gebärmutter

Prinzipiell kann man drei Verfahren unterscheiden:
1. Vaginale Hysterektomie (Operation durch die Scheide)
2. Abdominale Hysterektomie (offene Operation durch den Bauch)
3. Laparoskopische Hysterektomie (Schlüssellochchirurgie)

Noch vor ca. 20 Jahren erfolgten die meisten Eingriffe über die Scheide (vaginale Hysterektomie), während bei zu grosser Gebärmutter oder bei bösartiger Erkrankung des Uterus Krebsoperation systematisch per Bauchschnitt durchgeführt wurden. Seitdem haben laparoskopische Verfahren die übliche offene Chirurgie ersetzt. Die Notwendigkeit einer abdominalen Hysterektomie mit der Begründung, «es ginge nicht anders», sollte in den meisten Fällen korrigiert werden durch: «Ich konnte persönlich aufgrund meiner eigenen Fähigkeiten nicht anders.» Die Grösse des Uterus stellt keine prinzipielle Kontraindikation für ein laparoskopisches Verfahren dar, sofern der Operateur in dieser Technik über genügend Erfahrung verfügt. Die Laparoskopie hat nicht nur die Bauchschnittoperation komplett ersetzt, sondern auch die «totale Operation» durch die sog. suprazervikale Hysterektomie. Im Gegensatz zur totalen Hysterektomie wird bei der suprazervikalen Hysterektomie der Gebärmutterhals belassen. Diese Operationstechnik ist prinzipiell schneller, schonender und komplikationsärmer als die totale Hysterektomie.

Behandlung einer Gebärmuttersenkung

Führt eine konservative Behandlung der Gebärmuttersenkung nicht zur Besserung der Symptome, ist eine Operation indiziert. Meistens bestimmt die Blasenfunktion die Indikation einer Therapie und bedarf einer fachgerechten urogynäkologischen Untersuchung. Es gibt eine Reihe von Operationsmethoden, bei denen der Beckenboden gestrafft und die Harnröhre wieder aufgerichtet wird. Dabei sind Operationen per Bauchschnitt nicht mehr notwendig und werden komplett durch vaginale oder minimalinvasive Verfahren ersetzt. Zunehmend kritisch ist jedoch die Einlage eines sogenannten Mesham-Scheidenstumpfes: Bei der Verstärkung der Hoch-Fixation durch ein Netz-Interponat kommt es zwar zu einer stabileren Korrektur der Senkung, allerdings können postoperative Schmerzen sowie eine Mesh-Erosion auftreten.

Suprazervikale Hysterektomie

Um diese Probleme zu umgehen, setzt sich die laparoskopische suprazervikale Hysterektomie ebenfalls zunehmend durch. Dabei werden weder die Haltebänder der Gebärmutter noch die Beckennerven um den Gebärmutterhals beeinträchtigt, und die Zervix dient zur Hochfixierung der gesenkten Scheide und Harnblase. Bei ausgeprägter Beckenbodensenkung mit Beteiligung aller Kompartimente (Harnblase, Gebärmutter, Scheide und Enddarm) bietet die sogenannte P.O.P.S.-Operation eine sehr gute Therapiemöglichkeit: Intraoperativ erfolgt eine laparoskopische suprazervikale Hysterektomie mit Netzeinlage am Gebärmutterhals und seitlicher Verankerung an der Bauchwand, sodass der gesamte Beckenboden angehoben wird. Die Symptome der Beckenbodensenkung (z. B. häufige Harninkontinenz oder Stuhlinkontinenz) können so in der Regel vollständig beseitigt werden.

Behandlung bei Gebärmutter-/Gebärmutterhalskrebs

Im Falle eines Gebärmutterhals- oder Gebärmutterkrebses besteht die operative Behandlung in der Entfernung der Bauchraum- und Becken-Lymphknoten per Bauchspiegelung. Die Gebärmutter und das umliegende Gewebe werden durch die Scheide entfernt (sog. Schauta-Operation). Um Komplikationen wie Beschwerden beim Wasserlassen, Stuhlunregelmässigkeiten oder einen Verlust der Sexualität zu verhindern, werden bei der Operation die Beckennerven mithilfe des Vergrösserungseffektes des Endoskops identifiziert und können so geschont werden.

Weitere Informationen finden Sie unter Gynäkologische Chirurgie, Gebärmutterentfernung.


Prof. Dr. med. Marc Possover
Possover International
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