Kniescheibenschmerzen

Verschiebung der Kniescheibe | Rausspringen der Kniescheibe | Springerknie | Plica-Syndrom | Weicher Knorpel | Beratung

WAS IST DIE KNIESCHEIBE?

Die Kniescheibe (Patella) ist ein flacher, scheibenförmiger Knochen. Von vorne betrachtet ist die Kniescheibe dreieckig und ca. 2 cm dick. Sie liegt vor dem Kniegelenk und schützt es. Die Unterfläche der Kniescheibe ist mit Knorpel bedeckt, gleitet in der Rinne (Trochlea) des Oberschenkelknorpels und bildet so das zweite Gelenk im Kniegelenk. Die Kniescheibe ist mit Sehnen und Bändern mit der Kniekapsel verbunden und wird so in der Rinne am Oberschenkelknochen (Femur) geführt. Die Sehne des vierköpfigen Oberschenkelmuskels (Quadrizepssehne) setzt am Oberpol der Kniescheibe an und führt über den Kniescheibenunterpol zur Kniescheibensehe (Ligamentum Patella), welche mit dem Unterschenkel verbunden ist.

WOZU DIENT DIE KNIESCHEIBE?

Die Kniescheibe dient als Umlenkrolle, sodass die kräftigen Oberschenkelmuskeln ihre Kraft optimal auf den Unterschenkel übertragen können. In diesem Sinne verstärkt die Kniescheibe die Hebelwirkung des Oberschenkelmuskels. Die Kniescheibe und der Oberschenkelknochen sind mit Knorpel überzogen und bilden so ein eigenes Gelenk im Kniegelenk. Dadurch werden die Reibkräfte während der Bewegung des Kniegelenks reduziert. Da die Kniescheibe ein kleiner Knochen ist, wirken während der Kniebewegung enorme Kräfte (Anpressdruck) auf den Knorpel der Kniescheibe . 

Aufgrund der Lage sowie der hohen Kräfte, welche auf die Kniescheiben wirken, sowie deren spezielle Führung durch die Bänder und Gleitrinne am Oberschenkel können schnell Schmerzen und Bewegungseinschränkungen auftreten. Schmerzen, Unsicherheit oder Bewegungseinschränkungen rund um die Kniescheibe können durch einen Unfall, Sport, Überbelastung, eine angeborene Fehlstellung oder Fehlentwicklung ausgelöst werden. 

VERSCHIEBUNG NACH AUSSEN (LATERALISATION DER PATELLA)

Bei einer Patellalateralisation läuft die Kniescheibe nicht in der vorgesehenen Gleitrinne am Oberschenkel, sondern ausserhalb dieser. Die Patienten berichten über Schmerzen im Bereich der Kniescheibe, Unsicherheit sowie von Reibungsgeräuschen. Durch das Neben-der-Spur-Laufen der Kniescheibe entsteht ein deutlich höherer Druck auf den Knorpel der Kniescheibe, aber auch auf den Oberschenkelknorpel. Dies hat eine schnelle Knorpelabnützung (Arthrose) zur Folge. Eine Patellalateralisation kann zu einer dauerhaften Instabilität und Abnutzung des Gelenkknorpels unter der Kniescheibe (Patellararthrose, Chondropathia patellae) oder beim Oberschenkelgleitlager führen und dadurch starke Schmerzen sowie hörbare Reibegeräusche (Krepitationen) verursachen. Eine Lateralisation der Kniescheibe kann bedingt sein durch:

  • ein Muskelungleichgewicht (Dysbalance), da der äussere Oberschenkelmuskel stärker ist als der innere Oberschenkelmuskel;
  • Verklebungen;
  • Fehlstellung (X-Bein, verdrehter Oberschenkel);
  • Fehlbildung (Gleitrinne nicht richtig ausgebildet oder ein zu festes Ansetzen nach aussen der Kniescheibensehne);
  • Zerreissung oder Überdehnung des inneren Führungsbands der Kniescheibe (MPFL: mediales patellofemorales Ligament).

Um herauszufinden, was die Ursache einer nach aussen laufenden (Lateralisation) schmerzhaften Kniescheibe ist, braucht es eine fundierte Untersuchung des Kniegelenks sowie entsprechende bildgebende Abklärungen.

Behandlung

Wenn ein muskuläres Ungleichgewicht der Oberschenkelmuskulatur (Dysbalance) im Vordergrund steht, kann dieses mithilfe von Physiotherapie sehr gut behandelt werden. Vor allem der innere Oberschenkelmuskel wird gezielt aufgebaut, um so gegen die seitliche Verschiebetendenz der Kniescheibe anzukämpfen und dadurch dauerhafte Schäden sowie Verschleisserscheinungen am Knorpel zu verhindern.

Zur operativen Therapie kommt es, wenn einerseits die konservative Therapie keinen Erfolg hatte oder andererseits weitere Knorpelschäden an der Kniescheibe oder am Oberschenkelknochen verhindert werden sollen. Ziel dieser Operation ist es, der Kniescheibe wieder ihren natürlichen Lauf zu geben und dadurch den Druck auf den Knorpel zu reduzieren. So können Schmerzen und längerfristige Knorpelschäden deutlich reduziert werden. Folgende operative Möglichkeiten sind vorhanden, um den Lauf der Kniescheibe wieder zu normalisieren. Je nachdem, was die Ursache für das Fehlgleiten der Kniescheibe ist, können die Operationen auch kombiniert werden.

  • Anfänglich behandelt man das Problem arthroskopisch (mittels lateraler Retinakulumspaltung, lateraler Verlängerungsplastik), anschliessend offen durch eine Medialisierung der Tuberositas (knöcherne Verschiebung des Kniescheibensehnenansatzes nach innen)
  • Ist das stabile, für die Kniescheibenführung wichtige innere Kniescheibenband zerrissen oder überdehnt oder haben die oben erwähnten Operationen zu keiner wesentlichen Verbesserung der Kniescheibenführung geführt, dann sollte dieses Band im Rahmen einer MPFL-Rekonstruktion (MPFL: mediales patellofemorales Ligament) wiederhergestellt werden. Hierzu wird die eigene Sehne von der Oberschenkelinnenseite genommen. Das eigene Ersatzband wird an der Innenseite der Kniescheibe sowie an der Innenseite des Oberschenkels mit entsprechenden Schrauben fixiert, um die Lage der Kniescheibe wieder optimal einzustellen
  • Ist die Gleitrinne für die Kniescheibe am Oberschenkel nicht ausgebildet oder nur zum Teil, so kann diese bei genug gutem Knorpel neu gebildet werden. Der Knorpel wird mit ein wenig Knochen vom Oberschenkel gelöst. Am darunter liegendem Oberschenkelknochen wird die neue Gleitrinne für die Kniescheibe mithilfe der Säge/des Bohrers neu geformt und gebildet. Ist eine genügende Tiefe der neuen Gleitrinne erreicht, wird der mobilisierte Knorpel-Knochen-Lappen mithilfe von Schrauben und Fäden wieder befestigt
  • Ist eine gute Gleitrinne am Oberschenkel vorhanden, aber der ganze Oberschenkel zu fest nach aussen gedreht, so kann der untere Oberschenkelknochen mit einer Säge durchtrennt (gezielter Knochenbruch: Osteotomie) und in die entsprechende Position gedreht werden, sodass die Kniescheibe wieder in der Rinne läuft. Ist dies erreicht, wird diese Position mit einer entsprechend langen Platte gesichert, damit der Oberschenkelbruch in dieser Position heilen kann. Dieses Verfahren nennt man eine Rotationsosteotomie des Oberschenkels
  • Führt eine ausgeprägte X-Bein-Stellung zum falschen Lauf der Kniescheibe und zusätzlich zur Überbeanspruchung des äusseren Gelenkknorpels des Kniegelenks, kann dies durch die gezielte Durchtrennung des Oberschenkelknochens oberhalb der Gelenkrolle sowie Entfernung eines entsprechenden Knochenkeils auf der Innenseite des Oberschenkels (mediale zuklappende Osteotomie) korrigiert werden. Durch die entsprechende Entfernung des Knochenkeils auf der Innenseite ist das Bein wieder gerade, und die Kniescheibe läuft wieder in der natürlichen Gleitrinne des Oberschenkels. Um diese Position zu fixieren, braucht es eine entsprechende Platte und Schrauben
  • Ist der Knorpelverschleiss so weit fortgeschritten, dass Knochen auf Knochen reibt (Endstadium der Arthrose), kann eine künstliche Teilprothese helfen. Dabei wird einerseits der kaputte Knorpel von der Kniescheibenrückfläche durch eine Kunststoffscheibe ersetzt. Andererseits wird der Knorpelverlust am Oberschenkel-Gleitlager ersetzt durch eine Teilprothese (Metall). Dieser Kniescheiben-Rückflächen- und Gleitlagerersatz wird auf den Knochen zementiert. Dadurch kann das Knie sofort belastet und bewegt werden

Je nachdem, welche Eingriffe erfolgen, um den Lauf der Kniescheibe wieder zu optimieren, sind der operative Aufwand sowie die nachfolgende Therapie und der entsprechende Sport- und Arbeitsausfall unterschiedlich gross.

Rausspringen der Kniescheibe (Patellaluxation)

Bei einer Patellaluxation springt die Kniescheibe (Patella) aus ihrer Oberschenkelführungsfurche (Trochlea) meistens nach aussen (lateral). Es wird zwischen einer traumatischen und einer chronischen Patellaluxation unterschieden. Bei einer traumatischen Patellaluxation handelt es sich um ein durch einen Unfall bedingtes (z. B. Sturz) Herausspringen der Kniescheibe. Beim wiederholten (chronischen) Herausspringen der Kniescheibe springt die Kniescheibe ohne grosse Krafteinwirkung aus ihrer Führungsrinne. Das ist bedingt durch eine Fehlbildung der Kniescheibenrinne oder eine Bänder- und Muskelschwäche.

Beim Rausspringen der Kniescheibe aus deren Führungsschiene kann es zu einer Knorpelabscherung und einem entsprechenden Knorpelschaden kommen. Zusätzlich kann beim Herausspringen der Kniescheibe die Gelenkskapsel reissen und das stabile innere Führungsband der Kniescheibe kann sich dehnen oder zerreissen. Patienten beklagen sich nach der Patellaluxation über starke Schmerzen, Schwellung, Bluterguss im Gelenk und Unsicherheit beim Gehen. Die Reposition der Kniescheibe erfolgt meist spontan.

Behandlung

Eine konservative Therapie ist bei einer traumatischen Erstluxation der Kniescheibe möglich, falls weitere Begleitverletzungen ausgeschlossen werden konnten. Als Erstes muss, wenn es nicht schon wie in den meisten Fällen spontan geschehen ist, die Kniescheibe wieder an ihren ursprünglichen Platz gebracht (reponiert) werden. Bei starkem Gelenkserguss muss eventuell das Kniegelenk durch eine Punktion entlastet werden. Anschliessend muss das Kniegelenk für einige Tage ruhiggestellt werden. Danach folgt das Tragen einer speziellen Schiene für sechs Wochen, welche die Kniescheibe in der Oberschenkelgleitfurche hält. Begleitende Physiotherapie dient zur Reduktion der Schwellung, zur Stärkung vor allem des inneren vorderen Oberschenkelmuskels sowie zur Dehnung der hinteren Oberschenkelmuskeln. Es besteht eine hohe Rezidivrate (erneutes Herausspringen der Kniescheibe) von ca. 50 Prozent, wenn keine adäquate Therapie erfolgt.

War der konservative Versuch nicht erfolgreich, besteht die Instabilität weiter oder springt die Kniescheibe wieder heraus, kommen operative Methoden zum Zug, um einen bleibenden Knorpelschaden und das Zerreissen der inneren Gelenkskapsel oder des stabilen inneren Führungsbands der Kniescheibe zu verhindern.

Die Stabilität der Kniescheibenführung kann mit unterschiedlichen operativen Methoden wiedererlangt werden. Nach Auswertung der klinischen und vor allem bildgebenden Ergebnisse können diese operativen Therapien untereinander kombiniert werden und müssen individuell auf den Patienten abgestimmt werden. Grundsätzlich wird unterschieden zwischen einer Weichteilsanierung und Korrekturmassnahmen am Knochen mit dem Ziel, die Kniescheibe längerfristig in ihrer Gleitrinne am Oberschenkelknochen zu halten.

Springerknie / Patellaspitzensyndrom

Dieses wird auch «Springerknie» oder in Englisch «Jumper’s knee» genannt. Es bezeichnet eine Überlastung der Kniescheibensehne am Ursprung der Sehne am Kniescheibenunterpol (Patellaspitze). Durch eine Überbelastung dieser Kniescheibensehne kommt es zu kleinen Einrissen, Einblutung, Entzündung sowie Verhärtung und schliesslich Kalkeinlagerung am Sehnenansatz der Kniescheibe. Es kann so zu einer chronischen Entzündung der Sehne kommen. Die Betroffenen klagen über nadelstichartige Schmerzen im Bereich der Kniescheibenspitze. 

Das Patellaspitzensyndrom wird begünstigt durch ungewohnte, heftige und repetitive Über- sowie Zugbelastung der Kniescheibensehne, wie dies bei sprung- und bewegungsintensiven Sportarten wie Basketball, Volleyball, Tennis, Fussball und Rennen der Fall ist. Ein Hochstand der Kniescheibe (Patella alta) sowie Verkürzungen der Oberschenkelmuskulatur können ein Patellaspitzensyndrom begünstigen.

Behandlung

Die konservative Therapie steht beim Patellaspitzensyndrom immer im Vordergrund. Dabei muss zuerst die sportliche Belastungsintensität auf die Kniescheibensehne reduziert werden, oder es muss sogar pausiert werden. Physiotherapie sowie zusätzliche Behandlungen mit Ultraschall, Elektrotherapie (TENS), Laser oder Stosswellentherapie sind ebenfalls von wesentlicher Bedeutung. Diese haben das Ziel, die Entzündung der Kniescheibensehne zu reduzieren.

Andere ergänzende Möglichkeiten neben entzündungshemmenden Medikamenten sind Hyaluronspritzen oder die Eigenbluttherapie (PRP: Platelet Rich Plasma). Zusätzlich helfen spezielle Kniebandagen. Haben die konservativen Therapien keinen Erfolg, kann das Patellaspitzensyndrom folgendermassen behandelt werden:

  • Arthroskopie (Gelenkspiegelung): Mithilfe der Gelenkspiegelung werden die schmerzhaften Vernarbungen im Bereich des Sehnenansatzes an der Kniescheibenspitze entfernt und verödet. Gleichzeitig wird der Verlauf der Kniescheibe in Bewegung kontrolliert und optimiert
  • Distalisierung der Tuberositas (knöcherne Verschiebung des Kniescheibensehnenansatzes nach unten): Falls die Kniescheibe zu hoch (Patella alta) gegenüber dem Oberschenkel liegt und dementsprechend ein erhöhter Zug von der Kniescheibensehne auf die Kniescheibenspitze vorhanden ist, kann der knöcherne Ansatzpunkt der Kniescheibe nach unten (distal) verschoben und so die Höhe der Kniescheibe korrigiert werden

Plica-Syndrom (verdickte Gelenkschleimhautfalte)

Beim sogenannten Plica-Syndrom handelt es sich um eine Vergrösserung und Verdickung der Gelenkschleimhaut (Synovia), welche so eine Falte (Plica) bildet. Diese Falte kann bei der Kniebeugung im Weg sein. Eine Überbelastung dieser Falte führt zu Anschwellung und entsprechender Entzündung der Falte mit resultierenden schmerzhaften Einklemmungen sowie Springen der Falte im Kniegelenk. Diese verdickten Falten finden sich um die Kniescheibe (oberhalb, unterhalb und seitlich). Die Folgen sind ein geschwollenes Knie und Schmerzen hinter der Kniescheibe: Die Falte führt zusätzlich beim Springen zu einer Überlastung des Knorpels, was bleibende Knorpelschäden (Arthrose) verursachen kann. Die Patienten berichten über das Gefühl, dass das Knie nicht stabil sei, nachgebe oder blockiere.

Die schmerzhaften Falten können angeboren sein, von früheren Verletzungen oder Operationen stammen, aber auch durch Überbeanspruchungen entstanden sein. Eine Instabilität des Knies kann auch ein Auslöser des Plica-Syndroms sein.

Behandlung

Die konservative Therapie besteht vor allem aus Schonung, Vermeiden von Überbelastung, Physiotherapie und schmerzlindernden Medikamenten. In folgenden Fällen sollte die Plica arthroskopisch (Gelenkspiegelung) entfernt werden: falls die konservativen Therapien nicht anschlagen und die Plica im Alltag oder Sport immer noch stört; um mögliche Spätfolgen zu verhindern; wenn die schmerzhafte Gelenkschleimhautfalte schon Knorpelschäden verursacht hat.

Chondromalacia patellae (weicher Knorpel an Kniescheibenrückfläche)

Als Chondromalacia patellae wird eine Erweichung und Degeneration des Knorpels an der Unterseite der Kniescheibe bezeichnet. Dies entspricht dem Beginn einer Arthrose. Wenn die Belastbarkeit des Knorpels überschritten wird, kommt es zu oberflächlichen Rissen im Knorpel, die neben den Schmerzen auch ein Geräusch (Krepitation) hinter der Kniescheibe bei Belastung auslösen können. Der Knorpelabrieb hinter der Kniescheibe bewirkt zusätzlich einen Erguss im Kniegelenk. Betroffen sind vor allem junge Menschen und Sportler. Die Schmerzen treten dabei häufig an der Frontseite des Knies bzw. der Kniescheibe auf. Nach längerem Sitzen oder beim Ab- und Aufsteigen von Treppen verschlimmern sich die Schmerzen, und der Gelenkerguss kann zunehmen.

Bei den Ursachen der Chondromalacia patellae liegt immer ein Missverhältnis zwischen der Belastbarkeit des Kniescheibenknorpels und der tatsächlichen Belastung auf den Kniescheibenknorpel vor. Dies kann wie folgt bedingt sein: durch eine Überbeanspruchung, Trauma, besonders hohe Kräftewirkung auf den Knieknorpel, Funktionsstörungen der Oberschenkelmuskulatur, durch chronischen Verschleiss und Entzündungen des Kniegelenks, X-Beine, falsche Führung der Kniescheibe, Kniescheibenhochstand sowie Bänderschwäche.

Behandlung

Bei der Behandlung der Chondromalacia patellae steht die konservative Therapie im Vordergrund. Diese besteht zum einen aus physikalischer Therapie und krankengymnastischen Übungen. Zum anderen werden Schmerzmittel und knorpelunterstützende Mittel verabreicht. Hyaluronspritzen oder Eigenbluttherapie (PRP: Platelet Rich Plasma) können zusätzlich helfen. Die Betroffenen sollten vor allem ihr Knie schonen und nur wenig beugen, zudem helfen Aktivkniebandagen.

Haben die konservativen Therapien keinen Erfolg, kann die Chondromalacia patellae operativ folgendermassen behandelt werden mit dem Ziel, den Druck auf den Kniescheibenknorpel zu reduzieren:

  • Mithilfe der Arthroskopie (Gelenkspiegelung) werden die oberflächlichen Knorpelrisse hinter der Kniescheibe geglättet und versiegelt sowie schmerzhafte Vernarbungen im Bereich des Sehnenansatzes an der Kniescheibenspitze entfernt und verödet. Gleichzeitig wird der Verlauf der Kniescheibe in Bewegung kontrolliert und optimiert
  • Ist der Knorpelschaden weiter fortgeschritten, können spezifische chirurgische Techniken wie eine Mikrofrakturierung oder die AMIC-Technik angewendet werden
  • Falls die Kniescheibe zu hoch (Patella alta) gegenüber dem Oberschenkel liegt und dementsprechend ein erhöhter Zug von der Kniescheibensehne auf die Kniescheibe vorhanden ist, kann der knöcherne Ansatzpunkt der Kniescheibe zusätzlich nach unten (distal) verschoben und so die Höhe der Kniescheibe korrigiert werden (sog. Distalisierung der Tuberositas/knöcherne Verschiebung des Kniescheibensehnenansatzes nach unten). Die knöcherne Verschiebung der Ansatzstelle der Kniescheibensehne nach innen erfolgt, wenn diese deutlich auf der Aussenseite (lateral) des Unterschenkelknochens angemacht ist und so die Kniescheibenrückfläche einem erhöhten Druck ausgesetzt ist. Mit einer Säge wird die Ansatzstelle mit entsprechender Knochenschuppe abgelöst (Osteotomie) und nach innen verschoben. Gleichzeitig wird mithilfe der Gelenkspiegelung kontrolliert, wie weit die Verschiebung nach innen sein muss, damit die Kniescheibe wieder in der ursprünglichen Gleitrinne läuft. Ist das bestimmt, wird der Knochenblock mit der Ansatzstelle der Kniescheibensehne entsprechend fixiert und mit zwei Schrauben am Unterschenkelknochen befestigt (sog. Medialisierung der Tuberositas/knöcherne Verschiebung des Kniescheibensehnenansatzes nach innen)
  • Führt eine ausgeprägte X-Bein-Stellung zum überhöhten Druck hinter der Kniescheibe, kann dies durch die gezielte Durchtrennung des Oberschenkelknochens oberhalb der Gelenkrolle und die Entfernung eines entsprechenden Knochenkeils auf der Innenseite des Oberschenkels (mediale zuklappende Osteotomie) korrigiert werden. Durch die entsprechende Entfernung des Knochenkeils auf der Innenseite ist das Bein wieder gerade und die Kniescheibe läuft wieder in der natürlichen Gleitrinne des Oberschenkels. Um die neue Position des Oberschenkelknochens zu fixieren, braucht es eine entsprechende Platte und Schrauben

Die Nachbehandlung muss der vorausgegangenen Operation individuell angepasst werden. Je nachdem, welche Eingriffe erfolgen, sind der operative Aufwand sowie die nachfolgende Therapie und der entsprechende Sport- und Arbeitsausfall unterschiedlich gross. Dies muss individuell angepasst werden.

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