Uterine Fehlbildungen: Möglichkeiten der chirurgischen Intervention

Wiederholte Aborte oder Fehlgeburten, ein unerfüllter Kinderwunsch und Schmerzen bei der Menstruation können auf eine Uterusfehlbildung hinweisen. Operative Korrekturen solcher Fehlbildungen sind Erfolg versprechend. Ebenso lässt sich durch Hysteroskopien und Laparoskopien die Chance auf eine Schwangerschaft deutlich erhöhen.

In der Sprechstunde stellt sich eine 25-jährige Patientin vor, die vor kurzer Zeit ihr Kind in der 18. Schwangerschaftswoche plötzlich verloren hat. Bis zu diesem Zeitpunkt sei die Schwangerschaft problemlos verlaufen, erzählt sie. Doch dann kam es plötzlich eines Nachts zu starken Schmerzen und Kontraktionen, und das Kind wurde innert einer Stunde geboren. Die Ursache für die Geburt war zunächst völlig unklar. Bei den nachfolgenden Untersuchungen zeigte sich jedoch, dass die Patientin unter einem sogenannten Uterus septus litt, einer Uterusfehlbildung, die ihr bis dahin nicht bekannt war und die zu der Fehlgeburt führte.

Ursache von Uterusfehlbildungen

Die Entstehung von Uterusfehlbildungen beruht im Wesentlichen auf einer sogenannten Fusionsstörung der «Müller-Gänge» während der Embryonalentwicklung bzw. auf Resorptionsstörungen der uterinen Trennwand. Daraus ergeben sich typische Fehlbildungen, die in verschiedenen Entwicklungsphasen entstehen und nach Kriterien der American Fertility Society klassifiziert sind. Je nach Zeitpunkt der Entwicklungsstörung in der Embryonalentwicklung der Frau resultieren Fehlbildungen des Uterus im Sinne von teilweisen (Uterus sub-septus) oder ganz septierten (Uterus septus) Gebärmutterhöhlen, oder es kann zu doppelt angelegten und getrennten Gebärmutterhöhlen kommen (Uterus duplex, Uterus didelphys).

Häufigkeit von Uterusfehlbildungen

Uterine Fehlbildungen haben in der weiblichen Bevölkerung eine Häufigkeit von 2 bis 5 Prozent. Bei Patientinnen mit unerfülltem Kinderwunsch, und insbesondere bei Patientinnen mit wiederholten Aborten oder Fehlgeburten, liegt die Häufigkeit aber deutlich höher, nämlich bei bis zu 17 bis 20 Prozent. Daher sollte bei Frauen mit Kinderwunsch und/oder wiederholten Aborten nach Uterusfehlbildungen gesucht werden.

Diagnostik

Bei der gezielten Befragung können wiederholte Aborte oder Fehlgeburten, unerfüllter Kinderwunsch und Schmerzen bei der Menstruation Hinweise auf eine Uterusfehlbildung liefern. Häufig finden sich auch Kombinationen mit Fehlbildungen der Nieren und ableitenden Harnwegen bei den betroffenen Frauen. Interessanterweise sind uterine Fehlbildungen auch oft mit einer anderen gynäkologischen Erkrankung, der Endometriose, assoziiert. Die weitere Diagnostik erfolgt bei der gynäkologischen Untersuchung, der vaginalen Ultraschalluntersuchung und ergänzend mit der Kernspintomografie, die eine genaue anatomische Darstellung der weiblichen Uro-Genital-organe ermöglicht.

Abb. 1: Uterine Ursachen für eine Sterilität der Frau. Polypen, Myome, uterine Septen und Adhäsionen können chirurgisch durch Hysteroskopie oder Laparoskopie behandelt werden. Die Durchgängigkeit der Eileiter wird bei der Laparoskopie geprüft.

Die operative Hysteroskopie und Laparoskopie

Die Kombination aus Gebärmutterspiegelung (Hysteroskopie) und Bauchspiegelung (Endoskopie/Laparoskopie) gilt als Goldstandard bei der Diagnostik der Uterusfehlbildungen. Der Vorteil der operativen Diagnostik liegt zum einen in der genauen Erfassung von Form und Ausmass der Fehlbildung und zum anderen in der Möglichkeit der operativen Sanierung in der gleichen Sitzung. Während die chirurgische Sanierung von getrennten Uterushöhlen (Uterus bicornis) nur in Ausnahmefällen nach wiederholten Fehlgeburten erfolgen sollte, hat die hysteroskopische Entfernung einer Trennwand im Uterus (Septumdissektion) eine hohe Erfolgsrate in Bezug auf Kinderwunsch und die Vermeidung von Früh- und Fehlgeburten. Ein Uterus septus führt zu einem Raummangel in der Gebärmutterhöhle, also einem Hindernis und einer ungünstigen Einnistung der Schwangerschaft mit Minderdurchblutung. Je ausgeprägter die Klinik der Patientin (z. B. Fehlgeburten) und je tief reichender der Uterus septus, umso eindeutiger ist die Indikation zur Septumdissektion.

Abb. 2: Hysteroskop in der Gebärmutter.

Technik

Die hysteroskopische Septumdissektion wird nach der Menstruation geplant. Die Abtragung erfolgt mit einer sogenannten Dissektionsnadel, wobei heutzutage die bipolare Technik bevorzugt wird, da die umgebende Schleimhaut (Endometrium) und Muskelschicht (Myometrium) so besser geschont werden. Bei tief reichenden Septen wird gelegentlich die postoperative Einlage einer Spirale (IUD) und Östrogengabe zur besseren Heilung und Vermeidung von Verwachsungen (Adhäsionen) empfohlen. Bei der Dissektion von tiefen bzw. die Gebärmutter komplett trennenden Septen empfiehlt es sich, die sogenannte Ballonmethode anzuwenden, bei der in einen Teil der Gebärmutterhöhle ein kleiner Ballonkatheter eingeführt wird. Während der hysteroskopischen Durchtrennung des Septums kann man so die zunächst getrennten Höhlen gut identifizieren und sich am Ballonkatheter orientieren, das heisst, in welche Richtung reseziert wird und wann die Höhlen vereint sind. Die Septumdissektion reduziert in hohem Mass die Anzahl Fehlgeburten und erhöht damit die Lebendgeburtenrate. Bei Frauen mit primärer Sterilität erhöht die Septumdissektion die Schwangerschaftsrate innert zwölf Monaten nach dem Eingriff sowie die Chance einer erfolgreichen Schwangerschaft. In manchen Fällen zeigen sich in der Gebärmutterhöhle noch andere Befunde wie Myome oder Polypen, die natürlich in gleicher Sitzung auch entfernt werden. Schliesslich bietet es sich an, die Hysteroskopie mit einer Bauchspiegelung zu kombinieren, da so die Intaktheit der Gebärmutter nach dem hysteroskopischen Eingriff dokumentiert wird. Bei Sterilitätspatientinnen kann zusätzlich die Funktion bzw. Durchgängigkeit der Eileiter geprüft werden, oder es lässt sich erkennen, ob eine Endometriose im Bereich der Gebärmutter und Eileiter vorliegt.

Zusammenfassung

Uterusfehlbildungen werden meist erst dann klinisch relevant, wenn Fertilitäts- oder Schwangerschaftsprobleme auftreten. Um möglichst rechtzeitig eine Indikation zur operativen Korrektur zu prüfen, ist eine frühzeitige, exakte Diagnostik erforderlich. Bei exakter Indikationsstellung versprechen operative Korrekturen von Uterusfehlbildungen Erfolg und können die Fehlgeburten- und Abortrate deutlich senken. Bei Frauen mit Kinderwunsch und Sterilität erhöhen die diagnostischen und therapeutischen Hysteroskopien und Laparoskopien die Chance auf eine Schwangerschaft in hohem Mass.

Weitere Informationen zum Thema finden Sie unter dem Fachbereich Gynäkologische Chirurgie.
 

Prof. Dr. med. Christian Breymann
Facharzt FMH für Gynäkologie und Geburtshilfe, Spezialgebiet: fetomaternale Medizin

GGS Gynäkologie, Geburtshilfe Seefeld
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